Borelioza

Borelioza to choroba zakaźna wywoływana przez bakterie należące do krętków: Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia afzelii, Borrelia japonica, które mogą być przenoszone na człowieka i niektóre zwierzęta przez kleszcze z rodzaju Ixodes. Borelioza budzi ostatnio wiele zainteresowania i emocji.

Objawy kliniczne i przebieg

W ciągu od 1 do 3 tygodni od ukłucia pojawia się pojedynczy rumień wędrujący, który jest pierwszym objawem choroby. Charakterystyczne jest jego obwodowe szerzenie się i centralne ustępowanie. Rumieniowi mogą towarzyszyć objawy grypopodobne. Rzadkim objawem jest ciemnoczerwony naciek limfocytarny, najczęściej na małżowinie usznej. Zarówno rumień, jak i objawy ogólnoustrojowe ustępują w ciągu 4–12 tygodni. U części chorych objawy zakażenia ograniczonego mogą nie występować lub pozostać niezauważone przez chorego. Wówczas w ciągu od kilku tygodni do kilku miesięcy choroba ujawnia się w postaci zakażenia uogólnionego (stadium wczesne rozsiane). Może przebiegać pod postacią zapalenia stawów lub neuroboreliozy albo (rzadziej) zapalenia mięśnia sercowego. Zapalenie stawów rozwija się u około 60% nieleczonych pacjentów. Znacznie rzadziej rozwija się neuroborelioza, występuje u około 15% nieleczonych. Najczęstszym powikłaniem neurologicznym jest porażenie nerwu twarzowego. Powikłania kardiologiczne są jeszcze rzadsze, dotyczą około 5% nieleczonych osób. Rzadkie jest występowanie różnych postaci klinicznych u tego samego chorego. Po wielu latach od zakażenia u pacjentów nieleczonych mogą rozwinąć się późne objawy boreliozy, które mogą doprowadzić do trwałego uszkodzenia układu nerwowego lub narządów ruchu.

Nieleczona borelioza przebiega u człowieka w trzech etapach:

Etap infekcji zlokalizowanej:

• Rumień wędrujący (rumień pełzający, erythema migrans)– jest najczęstszym objawem boreliozy. W ciągu 1–3 tygodni od ukłucia kleszcza w miejscu ukąszenia pojawia się pojedyncza rumieniowa plama lub grudka na skórze, która szybko ulega powiększeniu z centralnym przejaśnieniem; miejsce wkłucia kleszcza jest jej środkiem. Nie występuje we wszystkich przypadkach choroby (jest nieobecny do 50% zakażeń). Rumień najczęściej jest zlokalizowany na skórze kończyn dolnych i tułowia, co jest związane z lokalizacją ukłucia. Zmiany pojawiające się w ciągu 3 dni od ukłucia należy traktować jako odczyn hiperergiczny (odczyn zwykle >5 cm, bez przejaśnienia w centralnej części). Mogą występować wtórne zmiany satelitarne lub pęcherze. W nietypowym przebiegu zmianie może towarzyszyć powiększenie lokalnych węzłów chłonnych.
• Naciek limfocytarny (chłoniak limfocytowy skóry, limfocytoma, borrelia lymphocytoma)– przebiega jako niebolesny czerwony guzek, najczęściej na małżowinie usznej, mosznie, brodawkach sutkowych). Zmiana nieleczona może się utrzymywać nawet kilka lat. Występuje u mniej niż 1% chorych.
• Objawy grypopodobne.
• Rumień wędrujący, naciek limfocytarny oraz zanikowe zapalenie skóry(acrodermatitis chronica atrophicans) są patognomoniczne, to znaczy wystarczające do rozpoznania choroby.

Etap infekcji rozproszonej:

• Nawracające zapalenie stawów – ujawnia się od 2 tygodni do 2 lat od wystąpienia pierwszych objawów boreliozy[2]. Przebiega pod postacią nawracających kilkutygodniowych epizodów bólu i obrzęku stawów. Zapalenie zwykle dotyczy jednego lub rzadziej dwóch stawów i obejmuje duże stawy: kolanowe (najczęściej), łokciowe, skokowe, rzadziej inne. Przebieg asymetryczny. Każde kolejne zaostrzenie jest coraz łagodniejsze aż do ustąpienia dolegliwości. U niektórych pacjentów przechodzi w stan przewlekły.
• Objawy podrażnienia lub limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i nerwów obwodowych. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ma przebieg łagodny, jedynym objawem choroby może być ból głowy.
• Zapalenie nerwów czaszkowych – w stadium wczesnym najczęściej porażenie nerwu twarzowego, czasem dwustronne, może mieć nawracający przebieg.
• Zapalenie mięśnia sercowego, serca, wsierdzia lub mięśnia sercowego i osierdzia. Stosunkowo rzadkie (występuje u ok. 5% chorych). Najczęściej ujawnia się w postaci zaburzeń przewodnictwa jako blok przedsionkowo-komorowy o różnym stopniu. Może przebiegać bezobjawowo lub dawać objawy duszności i kołatania serca.

Etap infekcji przewlekłej:

• Zanikowe zapalenie skóry – ujawnia się wiele lat po zakażeniu, najczęściej występuje na kończynach dolnych u osób w podeszłym wieku. Jest najczęstszym powikłaniem późnym boreliozy. Zmiany początkowo mają charakter zapalny o zabarwieniu sinoczerwonym, niesymetrycznie rozmieszczone. Mogą występować ogniska wzmożonej pigmentacji oraz teleangiektazje. Z czasem dochodzi do zmian zanikowych ze ścieńczeniem skóry z widocznym poszerzeniem żył. Zmianom często towarzyszą parestezje i ból stawów.

Neuroborelioza – występuje u 10-15% nieleczonych pacjentów:

• polineuropatia obwodowa – występują zaburzenia czucia i porażenia nerwów obwodowych,
• zapalenie korzeni nerwowych i nerwów obwodowych,
• zaburzenia funkcji poznawczych i pamięci,
• przewlekłe zapalenie stawów, rzadko trwałe uszkodzenie,
• łagodne zapalenie mięśni, ścięgien, kaletek maziowych.

Zespół poboreliozowy

Mianem tym określa się szereg objawów utrzymujących się u pacjentów z boreliozą po leczeniu. Główne objawy to zmęczenie oraz bóle stawów i mięśni. W niektórych przypadkach może trwać do 6 miesięcy. Dokładna przyczyna występowania tego zespołu nie została jeszcze poznana. Większość ekspertów uważa, że jest on efektem uszkodzenia tkanek i układu immunologicznego, powstałego w trakcie infekcji. Podobne objawy występują w następstwie innych infekcji, takich jak: Campylobacter (zespół Guillaina-Barrégo), Chlamydie (zespół Reitera) czy paciorkowce (gorączka reumatyczna). Badania nie wykazały, że stan pacjentów otrzymujących przedłużoną terapię antybiotykową poprawia się szybciej od tych, którzy otrzymują placebo. Dodatkowo długotrwała terapia antybiotykowa niesie ze sobą ryzyko poważnych powikłań.

Diagnostyka

Podstawową rolę w diagnostyce boreliozy odgrywa diagnostyka serologiczna. Obecnie zalecana jest diagnostyka dwustopniowa. Pierwszy etap obejmuje badania z zastosowaniem testu serologicznego o wysokiej (nawet do 100%) czułości: ELISA, test immunofluorescencyjny (IIFT), technika jakościowa ELFA. W przypadku wyniku dodatniego lub wątpliwego konieczne jest zastosowanie testu potwierdzenia – western blot, który charakteryzuje się wysoką (do 100%) swoistością.

Za pomocą testów ELISA wykrywa się przeciwciała w klasie IgM i IgG. Swoiste IgM pojawiają się we krwi po 3–4 tygodniach od zakażenia (mogą być wykrywane w drugim tygodniu choroby, ale u większości pacjentów pojawiają się później) i zanikają w ciągu 4–6 miesięcy. Swoiste IgG są wykrywalne po 6–8 tygodniach od zakażenia i utrzymują się wiele lat nawet u pacjentów skutecznie leczonych antybiotykami. Dodatni wynik badania serologicznego bez objawów klinicznych typowych dla boreliozy nie ma znaczenia diagnostycznego. U pacjentów z obecnym rumieniem wędrującym rozpoznanie należy opierać na rozpoznaniu klinicznym bez potwierdzenia badaniami serologicznymi, których wyniki w tej fazie choroby często są negatywne.

Możliwe są reakcje krzyżowe na antygeny innych patogenów: wirusa Epsteina-Barr, cytomegalowirusa czy wirusa opryszczki pospolitej.

W neuroboreliozie OUN konieczne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, gdzie wykrywa się przeciwciała w klasach IgM i IgG. Dla wykazania neuroboreliozy OUN istotne jest wykazanie wysokiego wskaźnika przeciwciał (stosunek zawartości swoistych przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym do zawartości w surowicy), zwykle >2.

Potwierdzenie rozpoznania zapalenia mięśnia sercowego o tej etiologii wymaga wykazania obecności przeciwciał IgM w surowicy oraz zaburzeń czynności serca potwierdzonych w EKG.

PCR jest metodą diagnostyczną pozwalającą wykryć DNA bakterii. Metoda wykazuje największą przydatność we wczesnym zakażeniu, kiedy jeszcze nie zostały wytworzone przeciwciała przeciwko krętkom Borrelia. W późniejszym etapie po wytworzeniu przeciwciał PCR jest metodą uzupełniającą, w sytuacjach gdy diagnostyka oparta o przeciwciała jest utrudniona z powodu defektów immunologicznych lub poważnych schorzeń współistniejących. PCR nie jest szeroko stosowany ze względów ekonomicznych oraz częstych wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Wykrycie DNA krętka nie jest jednoznaczne z aktywnym zakażeniem. Ponadto dodatni wynik nie pozwala stwierdzić, czy DNA krętkowe pochodzi z żywych czy martwych organizmów. Negatywny wynik nie pozwala ostatecznie wykluczyć infekcji.

Leczenie

Boreliozę leczy się za pomocą antybiotyków. Wybór leku zależy od postaci (etapu) choroby.W leczeniu znajdują zastosowanie: penicyliny, cefalosporyny oraz tetracykliny. Czas trwania leczenia również zależy od postaci choroby – waha się od 21 do 28 dni. Niekiedy występują nawroty choroby, które wymagają powtórnej antybiotykoterapii. Należy je odróżnić od słabnących dolegliwości, które wymagają jedynie leczenia objawowego. Właściwa antybiotykoteriapia zapewnia wyleczenie w >90% przypadków. Nie ma podstaw naukowych do wielokrotnego powtarzania kuracji lub wielomiesięcznego stosowania antybiotyków. Istotnym zagadnieniem jest też rozpoznanie i leczenie koinfekcji odkleszczowych wymagających osobnego leczenia.